آپدیتهای بخش اورژانس

بررسی وضعیت ظاهری بیمار از نظر #انتوباسیون مشکل قبل از انتوباسیون نگاهی به وضعیت ظاهری بیمار بیندازید و درصورت مشاهده هر کدام از موارد زیر باید آمادگی برخورد با انتوباسیون مشکل را داشته باشید: ✅ صورت کبود و خون آلود در یک بیمار ترومایی ( شک به هرگونه آسیب تروماتیک صورت از جمله شکستگی، سوختگی، زخم) ✅ وجود ریش و سیبیل ✅ زبان بزرگ ✅ دهان کوچک ✅ گردن کوتاه ✅ آنژیوادم ✅ دندانهای پیشین فوقانی برآمده ✅ چانه کوچک @emedupdates

جمع بندی ارزیابی #راه_هوایی مشکل 👈 انسداد یا چاقی (Obstruction or Obesity): هر گونه مانع فیزیکی در مسیر عبور لوله مثل توده داخل حفره دهان، هماتوم، آبسه، خونریزی فعال، ترشحات، اجسام خارجی، ادم می توانند مانع دید یا عبور لوله شوند و #انتوباسیون را دچار چالش نمایند. همچنین در مواجه با افراد چاق باید آمادگی یک انتوباسیون سخت را داشته باشید. 👈 تحرک گردن (Neck Mobility) : دادن وضعیت اکستانسیون به گردن میتواند در دید بهتر در #لارنگوسکوپی موثر باشد. افرادی که به علت اسپوندیلیت آنکیلوزان یا آرتریت روماتوئید و یا بسته شدن کلار سفت گردنی محدودیت حرکات گردنی دارند ممکن است لارنگوسگوپی را دچار مشکل نمایند. در این بیماران ممکن است قرار دادن سر در وضعیت اسنیف (Sniff Position) کمک کننده باشد. 👈 بعضی ها یک S به انتهای LEMON اضافه می کنند که به معنی Saturation هست. اگر اشباع اکسیژن شریانی پایین است یعنی شما وقت کمی برای انتوباسیون دارید و وقت کافی برای آمادگی ندارید و همین انتوباسیون را سخت می کند. 🔖 هر زمانی که بر اساس ارزیابی LEMON شما به این نتیجه رسیدید که میزان سختی انتوباسیون بالاست، توجه داشته باشید که: ✅ با تجربه ترین فرد در انتوباسیون در کنارتان باشد. ✅ ابزارهای پیشرفته اداره راه هوایی مثل #ویدیولارنگوسکوپ، یا ابزار #فیبراپتیک در صورت در دسترس بودن آماده شوند. ✅ ابزارهای سوپراگلوتیک مثل #ماسک_حنجره (#LMA) در دسترس باشد. ✅ #بوژی در دسترس باشد. ✅ اگر بیمار با بگ و ماسک ونتیله نمیشود از بلوک کننده نوروماسکولار (مثل #ساکسینیل_کولین) استفاده ننمایید. به این ترتیب مجموعه پستهای ارزیابی راه هوایی مشکل به روش LEMON به پایان رسید. لطفا این کانال را به دوستان و همکاران خود معرفی فرمایید. @emedupdates

اندیکاسیون های تعبیه #پیس_میکر 👈 اختلال عملکرد علامت دار گره سینوسی و گره دهلیزی - بطنی 👈 برادیکاردی علامت دار در فیبریلاسیون دهلیزی دایم 👈 بلوک دهلیزی بطنی برگشت ناپذیر از نوع موبیتز II و درجه سوم ( بلوک کامل) 👈 وقوع سنکوپ در بیماران دارای بلوک شاخه ای و فاصله HV (باندل هیس تا بطن) در مطالعه الکتروفیزیولوژی بیش از 70 میلی ثانیه یا بلوک اینفرانودال 👈 بلوک شاخه ای متناوب (بلوک شاخه ای چپ و راست در دو نوار قلب مختلف بیمار دیده شود) @emedupdates

سیستم کدگذاری #پیس_میکر سیستم کدگذاری پیس میکر یک سیستم پذیرفته شده بین المللی استاندارد است که معمولا بصورت 3،4 یا 5 حرفی استفاده میشود. بیشترین کاربرد هم در همان سه حرف اول است. 👈 حرف اول: حفره ای که پیس میشود (Pacing Chamber) : ✅ دهلیز = A ✅ بطن = V ✅ دهلیز و بطن = D ✅ هیچکدام = O 👈 حرف دوم : حفره ای که حس میشود (Sensing Chamber) : ✅ دهلیز = A ✅ بطن = V ✅ دهلیز و بطن = D ✅ هیچکدام = O 👈 حرف سوم : پاسخی که به حس داده میشود (Sensing Response): ✅ تحریکی = T ✅ مهاری = I ✅ مهاری دهلیز و بطن = D ✅ هیچکدام = O 👈 حرف چهارم : برنامه پذیری (Programmability): ✅ ساده = S ✅ چندبرنامه ای = M ✅ سازگارشونده با میزان ضربان قلب = R ✅ ارتباطی = C ✅ هیچکدام = N 👈 حرف پنجم : عملکرد در مقابل تاکیکاردی (َAntitachycardia Functions): ✅ پیس = P ✅ شوک = S ✅ دوگانه ( شوک و پیس) = D 🔖 مثال ها: ✅ پیس از نوع VVI = حفره پیس شونده: بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهاری ✅ پیس از نوع DDD = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: دهلیز و بطن؛ پاسخ: مهار دهلیز و بطن ✅ پیس از نوع DVI = حفره پیس شونده: دهلیز و بطن؛ حفره حس شونده: بطن؛ پاسخ: مهار @emedupdates

انواع #پیس_میکر 👈 پیس میکر هایی که معمولا این روزها گذاشته میشوند از نوع دو حفره ای هستند. پیس میکر های قدیمی بیشتر از نوع تک حفره ای هستند. در پیس میکر های تک حفره ای معمولا لید در آپکس بطن راست و در پیس میکر های دو حفره ای یک لید دیگر در دهلیز راست گذاشته میشود. نوع دیگری از پیس میکر ها هستند که سه حفره ای هستند ( biventricular pacing) و علاوه بر دهلیز و بطن راست یک لید دیگر نیز در بطن چپ گذاشته میشود. در بیمارانی که بلوک شاخه ای چپ از قبل دارند جهت سینکرونیزاسیون بهتر بطن چپ و راست میتوان از پیس دو بطنی استفاده کرد (Cardiac Resynchronization Therapy). 👈 لید پیس ممکن است بای پولار یا یونی پولار باشد. در لیدهای بای پولار قطب مثبت و منفی در انتهای لید قرار دارد و در پیس های یونی پولار قطب مثبت در ژنراتور و قطب منفی در سر لید در سطح اندوکارد قرار می گیرد. سیستم های ICD (دفیبریلاتور - کاردیوورتر کاشتنی) فقط با لیدهای بای پولار سازگار هستند. 👈 اسپایک پیس که بصورت خط صاف عمودی همزمان با عملکرد تحریکی پیس میکر در نوار قلب دیده میشود و پس از آن معمولا دپولاریزاسیون دهلیز با بطن اتفاق می افتد در لیدهای بای پولار کمتر از 5 میلیمتر و در لیدهای یونی پولار دامنه 20 میلی متر یا بیشتر دارند. 👈 در پیس میکر های از نوع VVI یک اسپایک دیده میشود و پس از آن معمولا کمپلکس QRS با الگوی LBBB دیده میشود. بدیهی است چنانچه خود بطن در زمان بندی تعیین شده دپولاریزه شود پیس مهار میشود و اسپایکی مشاهده نخواهد شد. 👈 در پیس میکر های دو حفره ای از نوع DDD یا DDI یک یا دو اسپایک مشاهده میشود. چنانچه هر کدام از حفره های دهلیز راست و بطن راست قبل از زمان تعیین شده برای پیس میکر دپولاریزه شود پیس مهار شده و اسپایکی مشاهده نخواهد شد. در صورت تحریک پیس کمپلکس QRS با الگوی LBBB مشاهده خواهد شد. 👈 در پیس میکرهای دو بطنی در صورتی که دپولاریزاسیون بطن چپ دیرتر از زمان بندی صورت گیرد لید بطن چپ پیس نموده و الگوی مشاهده شده در نوار قلب بصورت RBBB خواهد بود. @emedupdates

عوارض #پیس_میکر 👈 عفونت: ✅ معمولا با تب، قرمزی، درد و تندرس در محل تعبیه پیس میکر همراه است. معمولا در صورت شک کشت خون باید ارسال شده و آنتی بیوتیک شروع گردد. ✅ خط اول درمان وانکومایسین است. دوز اولیه 35-25 mg/kg (حداکثر 3 گرم) و سپس 20-15 mg/kg هر 8 تا 12 ساعت. ✅ در صورت وجود ناپایداری همودینامیک پوشش گرم منفی هم اضافه میشود ( تازوسین 4.5 گرم هر 6 تا 8 ساعت یا سفپیم 2 گرم هر 8 تا 13 ساعت) ✅ در صورت وجود کشت خون مثبت، شواهد اندوکاردیت یا عفونت محل پالس جنراتور پیس میکر درآورده میشود. 👈 ترومبوز وریدی عمقی: ✅ علایم بصورت درد و تورم در اندام فوقانی هم سمت با تعبیه پیس میکر است. ✅ تشخیص با سونوگرافی است ✅ درصورتی که ترومبوز از سطح آرنج بالاتر رود درمان با آنتی کوآگولان انجام میشود. 👈 سندرم پیس میکر ✅ علایم شبیه نارسایی قلبی است که بعد از تعبیه پیس میکر رخ میدهد. ناشی از عدم سینکرونیزاسیون مناسب دهلیز - بطن یا بطن - بطن است و معمولا در پیس میکر های تک حفره ای دیده میشود. علایم معمولا به دلیل افزایش فشار ورید پولمونر و ژوگولر است. ✅ در صورت خفیف بودن علایم، معمولا توسط بیمار تحمل میشود. در صورت شدید بودن علایم معمولا با کاهش تعداد ضربان پیس VVI یا تعویض به نوع دوحفره ای درمان انجام میشود. ✅ در صورتی که در پیس دوحفره ای این علایم ایجاد گردد ، معمولا با تغییر زمان بندی پیس دهلیز و بطن علایم تخفیف می یابد. 👈 عوارض ناشی از آسیب فیزیکی لید به قلب ✅ معمولا این عوارض بسیار نادر ولی خطرناکند. مثلا لید به دیواره بطن راست آسیب بزند، موجب سوراخ شدن بطن شود و یا در پیس های دو بطنی سینوس کوروناری دچار پرفوراسیون شود که میتواند باعث تامپوناد گردد. در صورت بروز چنین عوارضی مشاوره جراحی قلب ضروری است. @emedupdates

اختلال عملکرد #پیس_میکر 👈 نارسایی در کپجر یا پیس کردن (Failure to Capture): ✅ هرگونه نقض در تولید ایمپالس تا رساندن ایمپالس به اندوکارد که موجب تولید دپولاریزاسیون گردد. ✅ در این حالت اسپایکهای پیس یا کامل وجود ندارند و یا بعد از اسپایک کمپلس مورد انتظار دیده نمیشود. ✅ علل: ▫️ تخلیه باطری (با توجه به مرسوم شدن باتری های لیتیوم - یدی که دشارژ بصورت ناگهانی اتفاق نمی افتد) علت نادری برای نارسایی در کپچر است. ▫️ جابجایی لید بخصوص در ماه اول شایعترین علت نارسایی در کپچر است. ▫️ هر گونه قطع ارتباط یا شکستن لیدها هم می تواند علت باشد. این قطع ارتباط می تواند کامل یا ناکامل باشد. معمولا در محل پالس ژنراتور و یا محل هایی که زاویه تندی دارد ممکن است اتفاق بیفتد. در هنگام بررسی پیس میکر معمولا در این حالت جریان آستانه پیس تغییر می کند. تشخیص با انجام گرافی قفسه سینه انجام میشود. ▫️ بلوک خروجی (Exit Block): وقتی است که ایمپالس پیس موجب دپولاریزاسیون نمیشود. در این حالت پالس ژنراتور و لید سالم است و نقص اصلی در بیمار است. ایسکمی یا انفارکت میوکارد، هیپرکالمی و یا استفاده از داروهای آنتی آریتمیک کلاس 3 مثل آمیودارون می تواند علت باشد. 👈 حس کمتر از حد (Undersensing): ✅ در این حالت معمولا اسپایک های پیس زودتر از انتظار در نوار قلب ظاهر میشوند و در صورتی که به زمان تحریک ناپذیری دهلیز یا بطن برخورد کنند ممکن است کمپلکسی بعد از آن ایجاد نشود. ✅ علل: شامل انفارکت بطن راست، کاریومیوپاتی های منجر به فیبروز، جابجایی یا شکستگی لید می باشد. 👈 حس بیش از حد (Oversensing): ✅ در این حالت که شایع هم نیست پیس فعالیتهای الکتریکی غیر مرتبط با انقباض قلب را حس کرده و مهار میشود. بطور مثال: پتانسیل های عضلانی ایجاد شده در عضله پکتورالیس، موج Tبعد از دپولاریزاسیون بطنی طبیعی، امواج الکتروکوتری، امواج MRI میتوانند باعث مهار پیس شوند. ✅ امواج دستگاه های مایکروویو یا تلفن های همراه معمولا تاثیری در فعالیت پیس ندارد. ✅ در این حالت فعالیت پیس یا بصورت متناوب است و یا اصلا هیچ فعالیتی مشاهده نمیشود. ✅ در لیدهای یونی پولار (تک قطبی) شایع تر است. 👈 میزان نامناسب ضربان پیس (Inappropriate Pacemaker Rate): ✅ کاهش تعداد ضربان پیس معمولا در کاهش قدرت باطری پالس ژنراتور اتفاق می افتد. ✅ افزایش

مشکلات در بیماران دارای کاردیوورتر-دفیبریلاتور کاشتنی (Implantable Cardioverter Defibrilator): 👈 دستگاه های ICD معمولا در بیمارانی که سابقه فیبریلاسیون یا تاکیکاردی بطنی دارند و یا شرایط پرخطر مستعد کننده دیس ریتمی های بطنی دارند مثل بیماران با عملکرد سیستولی بطن چپ شدیدا کاهش یافته، سندروم QT طولانی یا سندروم بروگادا کارگذاری میشود. 👈 دستگاه های ICD جدید می توانند عملکرد پیس میکر را هم داشته باشند. طرز کارگذاری این دستگاه ها مثل پیس میکر است. اما پالس ژنراتور بزرگتری دارند. 👈 معمولا شکایت شایع بیماران مراجعه کننده این است که یک یا چند شوک داده شده است. و البته ممکن است بیماران با شکایت سنکوپ یا احساس سبکی در سر و تپش (Undersensing) هم مراجعه کنند. 👈 اگر شوک داده شود در صورتی اختلال عملکرد دستگاه (Oversensing) در نظر گرفته میشود که: ✅ تاکیکاردی فوق بطنی به جای تاکیکاردی بطنی اشتباه گرفته شود ✅ شوک به یک Non-Sustained VT داده شود. ✅ امواج T به عنوان کمپلکس QRS شناسایی شوند. ▫️ موارد oversensing معمولا با قرار دادن مگنت روی پالس ژنراتور و آسینکرونیزه کردن دستگاه درمان میشوند. و البته باید عملکرد دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد. 👈 اگر اختلال حس کمتر از حد (Undersensing) وجود داشته باشد معمولا تاکیکاردی های بطنی وجود دارند که پاسخ شوک را دریافت نمی کنند لذا باید دستگاه مورد آنالیز قرار گیرد. ممکن است باطری دستگاه اشکال داشته باشد یا لید دستگاه شکسته باشد و یا جابجا شده باشد. در این موارد گرفتن گرافی قفسه صدری نیز ضروری است. 👈 در مواردی که شوک متعدد داده میشود و در نوار قلب واقعا اپیزودهای VT مشاهده میشود معمولا داروی ضد آریتمیک بطنی بصورت وریدی ( آمیودارون یا لیدوکائین) اندیکاسیون دارد. 👈 احیای بیمار دارای ICD از نظر الگوریتم فرقی با سایر بیماران ندارد. فقط هنگام دادن شوک الکترود ها با فاصله 10 سانتی متر از پالس ژنراتور قرار میگیرند. در صورتی که در طی احیا خود ICD شوک به بیمار وارد نماید معمولا خطری برای کسی که ماساژ می دهد ندارد. 👈 کلیه بیماران با شک به اختلال عملکرد ICD بهتر است بستری و تحت مشاوره قلب و آنالیز دستگاه قرار گیرند. به این ترتیب مجموعه پستهای اختلالات پیس میکر و ICD در این جا به پایان می رسد. امیدواریم که از مطالب استفاده کرده باشید. لطف